La Terapia di supporto alla chemioterapia anti neoplastica

Articolo tratto dal GlobemoNews anno 3 n.8
redatto dalla Dott. Vincenzo Poggi

Uno dei presidi fondamentali della cura delle neoplasie, insieme alla chirurgia ed alla radioterapia, ? la chemioterapia (chemio). Essa consiste nel somministrare farmaci ad attivit? antineoplastica a dosi efficaci e secondo precisi schemi, detti protocolli. La chemio ha effetto prevalente sulla neoplasia ma, purtroppo, ha effetto secondario anche sui tessuti sani, su tutti, anche se maggiormente su alcuni quali:

1. il midollo (causa aplasie con anemia per diminuzione dei Globuli Rossi (GR), con tendenza alle emorragie per diminuzione delle piastrine e con tendenza alle infezioni per diminuzione dei globuli bianche in particolare dei neutrofili);
2. l’intestino (causa mucositi, nausea, vomito, diarrea, difficolt? ad alimentarsi e, dunque, malnutrizione. Alcuni farmaci, in particolare il cortisone, possono causare un eccessivo aumento dell’appetito);
3. il cuoio capelluto (causa la perdita momentanea dei capelli);
4. il sistema coagulativo (pu? causare emorragie o trombosi);
5. il sistema urinario (pu? causare problemi renali come squilibri elettrolitici, cistite con ematuria, difficolt? alla minzione, ipo-o-ipertensione).

Non sarebbe possibile somministrare una chemioterapia a dosi efficaci se non fosse posta in essere una terapia in grado di contrastare – naturalmente entro certi limiti- gli effetti negativi della chemio; cio? la terapia di supporto.

Per quanto detto ai punti da 1 a 5 possiamo descrivere la terapia di supporto per ciascuno dei punti presi in esame.

1) Terapia di supporto alle aplasie

Essa comprende tre diversi aspetti:

1. supporto all’anemia. Si basa su due presidi:
• le trasfusioni di globuli rossi (GR). Esse sono decise quando l’emoglobina che normalmente ? circa 12 scende sotto 7 ed hanno lo scopo di migliorare l’ossigenazione dei tessuti, incluso cuore e cervello, e quindi le performances generali del bambino;
• l’uso di sostanze che favoriscono la produzione di GR da parte del midollo, in particolare l’eritropoietina (quella che alcuni sportivi usano per doparsi). L’azione dell’eritropoietina ? lenta, perci? di solito, si preferiscono le trasfusioni.
2. supporto alla piastrinopenia. Si basa sulla trasfusione di piastrine quando esse, che normalmente sono almeno 200.000, scendono sotto le 20.000 o quando compaiono segni emorragici. Possono essere trasfuse due tipi di piastrine:
• piastrine “random” cio? piastrine derivanti da una singola donazione di sangue (quando si dona sangue esso viene diviso in 3 frazioni: GR, piastrine e plasma e ciascuna pu? essere trasfusa separatamente all’occorrenza ); di solito, per avere un buon risultato, occorre trasfondere da 3 a 6 random insieme.
• piastrine “da aferesi”. Il donatore non dona sangue ma dona solo piastrine. Con questo sistema se ne raccolgono di pi?. Di solito una aferesi equivale a 5 random e quindi ? sufficiente una sola sacca. Purtroppo, per vari motivi, non ? facile raccogliere piastrine da aferesi e quindi, spesso, sono disponibili solo le random.
3. supporto alla neutropenia. Si basa su due principi:
• uso di sostanze che spingono il midollo a produrre neutrofili. Sono i cosiddetti “fattori di crescita” tipo Granocyte o Granulokine o altri. Essi funzionano lentamente ? sono utilizzati solo quando ci si aspetta un aplasia molto lunga;
• uso di farmaci utili a combattere le infezioni causate dalla neutropenia. Tali sostanze sono gli antibiotici (ad. es. Rocefin, BBk8, Bactrim, Zimox, ecc. che combattono le infezioni da batteri), gli antimicotici (ad es. Mycostatin, Fungilin, Triasporin, Diflucan, Ambisome, ecc, che combattono le infezioni da funghi – a volte molto pericolose) e gli antivirali (ad es. Zovirax, Cimevene, ecc. che cercano di combattere le infezioni virali. Molto utili possono essere anche le Immunoglobuline).

2) Terapia di supporto ai danni intestinali

• Antivomito. La chemio induce intensa nausea e vomito. Prima dell’introduzione di una efficace terapia era difficile convincere il bambino a farsi fare la chemio proprio perch? nausea e vomito erano intensissimi. Oggi esistono farmaci (ad es. Zofran) che prevengono e calmano in gran parte questi disturbi.
• Gastroprotezione. La chemio, in particolare il cortisone, induce forte irritazione gastrica con gastriti ed anche ulcere che possono sanguinare. L’uso di gastroprotettori (ad es. Ranidil, Antra ecc.) proteggono lo stomaco dall’effetto nocivo della chemio permettendo la sua somministrazione senza questi problemi.
• Gestione delle mucositi. L’uso di antisettici ed antidolorifici locali (soluzioni di vario tipo con cui sciacquarsi la bocca) prevengono ed attenuano le lesioni delle mucose della bocca. A volte tali lesioni si estendono a tutto l’intestino inducendo intensi dolori addominali e retrosternali. Occorre allora intervenire anche con la morfina.
• Gestione della malnutrizione. Quando per il vomito, la gastrite o le mucositi il bambino non pu? alimentarsi normalmente lo si alimenta per vena (alimentazione parenterale totale) somministrando soluzioni che contengono zuccheri, aminoacidi, grassi, vitamine e minerali.

3) Terapia di supporto ai danni del cuoio capelluto

L’uso di cuffie ghiacciate durante la somministrazione di chemio sembrava poter diminuire la caduta dei capelli. Per un certo periodo abbiamo utilizzato questo sistema con il solo risultato di far soffrire i bambini (provate a tenere in testa una cuffia di ghiaccio per 1 o due ore!). Un sistema validissimo per non dare alla chemio la soddisfazione di far cadere i capelli ? tagliarli a zero prima che cadano del tutto (? sempre disponibile un barbiere!). Se non li si vogliono “perdere”, invece, basta raccoglierli con paletta e scopino man mano che cadono. Infine sempre valide le parrucche o le bandane alla Berlusconi. Da non sottovalutare il fatto che, come G. Menna e lo stesso Poggi possono confermare, senza capelli si vive benissimo!!. Perdonatemi la verve scherzosa…

4) Terapia di supporto ai danni del sistema coagulativo

II sistema coagulativo ? cosa molto complessa, ma si pu? rappresentare come un sistema di tiro alla fune dove al centro c’? la normalit?, da un lato molti fattori che tirano verso l’emorragia e dall’altro lato altrettanti fattori che tirano verso la trombosi (formazione di un coagulo dentro una vena). La chemio, attraverso vari meccanismi, pu? spostare l’equilibrio verso l’uno o l’altro lato. Ad es. la kidrolase, inducendo una diminuzione di uno dei fattori che tirano verso la trombosi – il fibrinogeno – pu? favorire l’emorragia. Attraverso lo screening coagulativo pi? o meno allargato ? possibile monitorare lo sbandamento della fune ed intervenire con farmaci (ad es. Konakion, Kibernin, Plasma congelato fresco, ecc.) per ricreare l’equilibrio e permettere la somministrazione della chemio.

5) Terapia di supporto ai danni del sistema urinario

La chemio ha come effetto principale e desiderato l’eliminazione rapida di un gran numero di cellule neoplastiche. Anche se desiderato, tale distruzione massiva comporta la liberazione nel sangue di grosse quantit? di scorie (ad es. acido urico – il responsabile della gotta!) che devono essere allontanate attraverso il rene. La terapia di supporto consiste in:

• favorire tale eliminazione mettendo a disposizione del rene una gran quantit? di acqua (ad es. grandi quantit? di Idrolitina od enormi sacche di flebo – anche 4 litri al giorno – con conseguente produzione di gran quantit? di pip?);
• usare farmaci che tendono a spezzettare le scorie in pezzi pi? piccoli pi? facilmente eliminabili (ad es. Ziloric, Fasturtec, ecc).

Uno dei pi? importanti farmaci chemioterapici, l’Endoxan, determina un danno specifico alla vescica provocando terribili cistiti emorragiche. Tale effetto dannoso viene evitato somministrando contemporaneamente all’Endoxan un antitodo, l’Uromitexan che non agisce nel sangue ma solo nell’urina. Senza il supporto di tale antidoto non sarebbe possibile utilizzare l’Endoxan.
Questi descritti sono solo alcuni degli aspetti della “terapia di supporto” al trattamento chemioterapico delle neoplasie infantili. Per necessit? ho dovuto limitare la lunghezza del testo ma ? possibile che nei prossimi numeri si possano approfondire altri aspetti che in modo pi? ampio rientrano nel concetto di “procedure che permettono la corretta esecuzione della migliore chemioterapia” quali, ad es. il Catetere Venoso Centrale, la nutrizione, il supporto psicologico, il supporto alberghiero ed altri.